临床重症的核心秘密之（34-71条）
重症的核心秘密之（34-71条）
来源：重症医学的秘密/ (美)( Polly E. Parsons) 主编;黄伟等主译.人民卫生出版社, 2021.9
34.当怀疑有非典型肺炎或非消散性浸润时,应考虑支气管肺泡灌洗。
35.支气管镜检查对特发性间质性肺炎的诊断价值有限。
36.运动疗法对急性和慢性COPD患者都有显著的益处。基于正规的肺康复计划可以从ICU开始，并延续至门诊。
37.许多COPD与急性呼吸衰竭患者可予以无创通气支持,不过如需插管,其耐受性也相对较好。
38.低氧血症的5个原因是:
39.已证明可以降低急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome , ARDS)
患者病死率的两种疗法是:
小潮气量通气(6mL/kg预计体重)
俯卧位通气
40.大量咯血致死原因以窒息( asphyxiation )更为常见,而不是失血( exsanguination)。
41.支气管(动脉)栓塞术是多数大量咯血患者的初始治疗方法。
42.临床表现,包括实验室和心电图结果,对诊断肺栓塞(pulmonary embolism, PE)既不敏感也不具特异性。胸部CT血管造影或V/Q(通气/灌注)扫描是确诊所必需的。
43.对低出血风险的无明显病因的PE患者,治疗持续时间至少为3个月;建议终身抗凝,并每年对长期抗凝治疗的风险与收益进行重新评估。
44.容量状态与灌注的临床评估在急性失代偿性心力衰竭治疗中至关重要。
45.瓣膜置换是严重症状性主动脉瓣狭窄的唯一治疗方法。未见任何有效的药物治疗。
46.从大量心律稳定者中辨别出需立即行心脏复律/除颤的血流动力学不稳定的心律失常患者非常重要。
47.对已恢复灌注节律但存在神经功能损害的院外心脏停搏患者,已证明治疗性低温可以显著改善预后。
48.主动脉夹层的发病率很高,如不进行治疗病死率很高,对急性发作的严重胸痛、背痛或腹痛患者应该怀疑是主动脉夹层。
49.所有主动脉夹层患者应立即由外科医生进行评估。
A型夹层需要紧急开胸修补,并发终末器官缺血、夹层破裂、夹层快速扩大或动脉瘤、难治性疼痛或高血压的B型夹层也需要手术;如有可能,优选血管内修复。
50.心包填塞是医学急症,依赖临床生理学诊断,可通过急诊心包穿刺或引流治疗。
51.心包炎可导致心电图ST和T波广泛改变,肌钙蛋白轻度升高,但无冠状动脉病变。
52.脓毒症的早期诊断和治疗可改善预后。
53.若疑诊心内膜炎,在给予抗菌药物之前应先取得2~3份血培养。
54.肺炎链球菌仍然是社区获得性细菌性脑膜炎的最常见原因,经验性的初始抗菌
药物方案需包括对应的治疗。
55.大多数患者在腰椎穿刺前不需要进行CT扫描;但若有颅内压升高的症状和体征，包括新发神经功能损害、新发癫痫和视乳头水肿，则应积极进行影像学检查;严重的认知障碍和免疫力低下也是需要考虑影像学检查的情况。
56.对经适当抗菌药物治疗仍存在顽固性发热的重症患者,应引人抗真菌治疗以应对可能的真菌感染。
57.要降低多重耐药细菌,只能通过减少抗菌药物的使用来实现,而非增加来实现。
58.在流感季节,所有入住ICU的呼吸道疾患都应假设患有流感并接受检测和治疗。
59.流感患者可能继发细菌感染,可在等待培养期间接受头孢曲松和万古霉素治疗。
60.在患有高血压危象[收缩压(systolic blood pressure , SBP)≥200mmHg或舒张压(diatolie blood pressure , DBP)≥120mmHg ]的患者中,急性终末器官损伤(脑，肾或心脏)的存在构成“高血压急症"，应立即在ICU中进行治疗。
61.高血压急症可使用短效可滴定的静脉注射抗高血压药,如尼卡地平氯维地平、拉贝洛尔艾司洛尔或酚妥拉明,以防止进一步的终末器官的损伤。
62.较之急性肾损伤,慢性肾功能衰竭更可能出现贫血、低钙血症、尿量正常及超声所见的肾脏萎缩。
63.尽管可通过血液透析祛除造影剂，但没有证据标明这是有益的,这可能是因为造影剂输注量很小且肾脏的灌注几乎是立即完成的。
64.低钾血症可由钾摄入减少、钾向细胞内转移、胃肠钾丢失(腹泻)和肾钾丢失引起。
高钾血症可由钾摄人增加、细胞外钾转移和肾排秘钾减少引起。
65.引起高钾血症的药物包括那些从细胞释放钾的药物(琥珀酰胆碱或少见的β受体阻滞剂)、肾素-血管紧张素系统阻断剂(螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂肝素或非甾体抗炎药)、损害细胞钠-钾交换的药物(洋地黄)或专门损害远端肾单位的药物(钙调神经磷酸酶抑制剂、阿米洛利或甲氧苄啶)。
66.上消化道内镜检查是用于疑似上消化道出血患者的首选诊断工具,也可用于治疗。
67.对内镜或血管介人难以治疗的局部下消化道出血,切除肠道出血节段是常用方法。
68.严重的酒精性肝炎应考虑使用类固醇治疗。
69.静脉曲张出血的处理应包括抗菌药物以预防自发性细菌性腹膜炎。
70.重症监护病房中血小板减少症的最常见原因是隐源性的。
71.输注血小板只能用于活动性出血、手术适应证或计数绝对值小于1000mm3的情况。
未完待续……